عدالت اغلب شکلی از انصاف یا برابری تصور می شود که در سطح نظری و عملی برای بهداشت و درمان ، عنصری اساسی است . برای برقراری عدالت در زمینه سیاست های درمانی ، لازم است درک صحیحی از « سلامت » به عنوان یکی از حقوق بشر وجود داشته باشد و جامعه عادلانه جایی است که در آن حقوق بشر به رسمیت شناخته شده و به کار گرفته می شود. در این مقاله تمرکز بر عدالت اجتماعی به مثابه نقطه التقاط عدالت و سلامت خواهد شد. در ایران عدالت اجتماعی بسته به فرهنگ و شرایط اقتصادی و تاریخی متفاوت و متنوع است، بطوری که نمی توان بر عدالت در مورد تک تک افراد تمرکز کرد، بلکه باید دید عدالت برای کل جامعه چیست.

ایران کشوری بزرگ، شامل یک منطقه جغرافیایی وسیع و متنوع در آسیای جنوب غربی است و جمعیت آن پراکنده اند. تنوع در آب و هوا، فرهنگ، بلایای طبیعی، و زیرساخت هایش، بهداشت و درمان کشور را شکل داده اند. ویژگی های خاصّ وضعیت جغرافیایی ایران، و مهاجرت دسته جمعی از افغانستان و عراق، جنگ هشت ساله با عراق، جنگ همسایگان در عراق و افغانستان و ناامنی پس از این جنگ در منطقه، و قاچاق مواد مخدر از مرزهای شرقی با پاکستان و افغانستان ،همگی نظام سلامت در ایران را تحت تاثیر قرار داده است. همه این موارد ، بارِ ناکارآمدی ساختاری در سیستم بهداشت و درمان ایران را سنگین تر می کند.

ایران پس از انقلاب اسلامی سال 1979 به جمهوری اسلامی تبدیل شد.. این هجدهمین کشور بزرگ جهان، در خاور میانه واقع شده است و در حدود 80 میلیون نفر جمعیت دارد. بسیاری از گروه های قومی مختلف از جمله 61٪​​، فارس، 16٪، آذری، 10٪کرد، 6٪ لر، 2٪ بلوچ، 2٪ عرب، 2٪ ترکمن ها و قبایل ترک و 1٪ سایر اقوام با هم زندگی می کنند. ایران نوزدهمین تولید ناخالص داخلی جهان است، اما سرانه 800/12 دلار در سال 2013 (رتبه 103) بود. در سال 2013 نرخ تورم در ایران 42.3% بود که، بعد از سوریه و ونزوئلا ، رتبه سوم محسوب می شد. مخارج بهداشتی حدود 6٪ از تولید ناخالص داخلی است (رتبه 110).^[1] ایالات متحده آمریکا کمی بیش از 17٪ از GDP را صرف بهداشت و درمان می کند، در حالی که سازمان همکاری اقتصادی و توسعه متوسط هر کشور را 9.5% ا از GDP می داند.^[2]

بهداشت از حقوق بشر جهانی است،و این حق دولتها را موظف می کند تا به همه افراد جامعه شان خدمات بهداشت و درمان ارائه دهند. حداقل خدمات بهداشتی باید مناسب و ارزان و در دسترس باشد. از نقطه نظر این مقاله، بهداشت و تندرستی لازمه ی تعامل معنی دار در فعالیت های مختلف زندگی، دستیابی به سعادت و خوشبختی و استفاده از حقوق بشر است. . بنابراین، به تبع سایرکارشناسان و فعالان اجتماعی، ما حق را به سلامت از حقوق طبیعی در نظر می گیریم. در ماده 12 ميثاق‌ بين‌المللي‌ حقوق‌ اقتصادي‌ ـ اجتماعي‌ و فرهنگي‌ آمده است

« كشورهاي‌ طرف‌ اين‌ ميثاق‌ حق‌ هر كس‌ را به‌ تمتع‌ از بهترين‌ حال‌ سلامت‌ جسمي‌ و روحي‌ ممكن‌الحصول‌ به‌ رسميت‌ مي‌شناسند». ایران به در سال 1966 به این کنوانسیون پیوست.

ماده 29 از قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران این مفهوم را چنین تصریح می کند : « نیاز به خدمات بهداشتی‌درمانی و مراقبتهای پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی..» وظیفه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحقق این هدف از طریق طراحی و پیاده سازی سیاست های بهداشتی در سطح ملی است.

در سال 1985، ، آموزش پزشکی به وظایف نظام سلامت در سطح ملی ادغام شد. بنابراین، وزارت بهداشت به (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ) گسترش داده شد. در سطح منطقه ای، دانشگاه علوم پزشکی و در سطح محلی، شبکه بهداشت تشکیل شد که مسئول بهداشت و آموزش جامعه بودند، با استفاده از تشکیلات «خانه های بهداشت» با کارکنان بهداشتی درمانی روستایی (به نام بهورز) به عنوان صف مقدم ارائه مراقبت های بهداشتی به راه افتاد. شاخص های سلامت در تمام زمینه ها در دو دهه نخست پس از اصلاحات ، موثر بودن این نظام بهداشت و درمان ایران را در دستیابی به اهداف تعیین شده نشان می دهد.

لازم به ذکر است که، طبق مصوبه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ، بهورزان خانه های بهداشت را اداره می کردند گروهی از ساکنان روستا با سطح تحصیلات ابتدایی بوند که داوطلب می شدند. سپس آنها را به مدت 2 سال وارد برنامه آموزش مخصوصی کرده و به عنوان بهورز برای اداره خانه های بهداشت با پوشش دهی تا 1500 نفر منصوب می کردند. این فضایی بوجود آورد که در آن سیستم بهداشتی ،بتواند ازجامعه حمایت کند . برای نمونه، فقط 3 سال زمان واکسیناسیون نوزادان از 33٪ تا بیش از 90٪ در سراسر کشور افزایش یافت، که این یک موفقیت بی سابقه بود. سازمان بهداشت جهانی (WHO) در گزارش سال 2008 این موفقیت را تایید کرد : « پیشرفت جمهوری اسلامی ایران در پوشش روستایی گسترده یک مثال قابل توجه از این مدل است.»

بهداشت، به عنوان یک حق اساسی بشر، یکی از عوامل توسعه در هر جامعه ای محسوب می شود. عدالت در سلامت یکی از مهم ترین اجزای توسعه است که با کیفیت بهداشت عمومی، توزیع عادلانه خدمات سلامت در طبقات مختلف اجتماعی، و همچنین، سطح حمایت از مردم محروم در برابر عوامل آسیب زا اندازه گیری می شود. عوامل اجتماعی سلامت (SDH) نقش بسیار مهمی برای تامین سلامت و حفظ سلامت افراد در جامعه ایفا می کند.. برابری، به عنوان یک ارزش فراگیر، بوسیله این عوامل اجتماعی تحت تاثیر قرار می گیرد. فرصت های نابرابر بر مبنای موقعیت اجتماعی و اقتصادی، نژاد / قومیت، جنسیت، معلولیت، جغرافیا و نیز نشان دادن تفاوت های گروهی به عنوان عامل تفاوت شاخص های سلامت در نقاط مختلف کشور، منجر به نابرابری می شوند.

نمونه هایی از بی عدالتی بهداشت در ایران شامل؛ متوسط ​​نرخ مرگ و میر مادران (MMR) در 2004-2006 در 24.7 در هر 100000 تولد بود ، اما این ترخ بین61.3 تا 6.30 در استان های مختلف ایران تفاوت داشت. این به وضوح توزیع ناعادلانه و نابرابری های سلامت را نشان می دهد. همچنین، میزان بی سوادی، از عوامل مؤثر بر سلامت، حدود 15٪ (2008 تخمین)، با توجه به توزیع جنسیتی (19.3٪ در زنان در مقابل 10.7٪ در مردان) و موقعیت جغرافیایی (حداقل 6.4 و حداکثر 38.9) نامساوی است . دیگر شاخص های مهم بهداشتی از قبیل نرخ مرگ و میر نوزادان (IMR)، امید به زندگی (LE)، کیفیت زندگی (QALY) و شاخص های ترکیبی مانند شاخص توسعه انسانی (HDI) توزیع نابرابری داشت و نیز در گروه های اجتماعی و جمعیت شناختی سراسر کشور متفاوت بود.

در ارتباط با سلامت ، موضوع مهم دیگر شیوع بالای سوء مصرف مواد ، به ویژه اعتیاد به مواد مخدر است. رئیس ستاد مبارزه با مواد مخدر ایران (DCHQ) به تازگی اعلام کرد 3 میلیون معتاد به مواد مخدر در ایران وجود دارد. با این حال، منابع غیر رسمی تا 6 میلیون نفر مبتلا به اختلال مصرف مواد در ایران را تخمین می زند.. عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی ایران به تازگی اعلام کرد زیان های ناشی از استفاده از مواد مخدر 200000 میلیارد ریال در سال برآورد شده، که برابر با کل بودجه خدمات بهداشتی و درمانی سالانه ایران است.

در حالی که بیش از 24000 نفر مبتلا به HIV در ایران شناسایی شده است، تخمین های فعلی UNAIDS نشلن می دهد 90000 نفر HIV مثبت در کشور زندگی می کنند. اگر چه تزریق مواد مخدر (IDU) اولین عامل انتقال بیماری تشخیص داده شده، بنظر می رسد انتقال از طریق روابط جنسی دومین طریق آلودگی به HIV است. در واقع با میزان شیوع کمتر از 1٪، در میان عموم مردم (به جز میزان شیوع بیش از 5٪ در میان معتادان تزریقی) رتبه ایران درزمره کشورهای با وضعیت اپیدمی در آمده است.

اگر چه میزان ابتلا به بیماری های واگیر به بیماری های غیر واگیر (NCD) در ایران طی سال های اخیر تغییر کرده ، شیوع بیماری های مسری در مناطق محروم هنوز یکی از مهمترین دغدغه ها است. همچنین، تفاوت در وضعیت تغذیه، خود را بصورت سوء تغذیه و مصرف بیش از حد غذا نشان می دهد و در سراسر کشور و گروه های اجتماعی و اقتصادی مختلف بطور قابل توجهی وجود دارد.

نقص پوشش بیمه و هزینه های درمان یکی دیگر از دغدغه ها به خصوص برای قشر کم درآمد است. برنامه چشم انداز توسعه ایران این هدف را تعیین کرد که هزینه های درمان را تا 30٪ در سال 2008 پایین بیاورد.. با این حال، هنوز نزدیک به 55٪ از هزینه های بهداشت و سلامت صرف درمان می شود.. با وجود مداخلات سیاست با هدف کاهش این قبیل هزینه ها ، تحقیقات در مورد تغییر در هزینه کمرشکن سلامت (CHE) و نابرابری در مواجهه با چنین هزینه هایی در جوامع کم درآمد در ایران هیچ تغییر قابل توجهی را نشان نمی دهد. هر راه حلی برای مساله هزینه های کمرشکن سلامت باید شامل مداخلاتی هدفمند بر عوامل موثر بر هزینه ها ( CHE) باشد. برای افزایش عمق پوشش بیمه های اجتماعی، گسترش دامنه نیازهای اساسی و کاهش سهم پرداخت بیمار ضروری است .

علاوه بر مسائل ذکر شده در بالا، چالش های دیگر در سطح ملی، از قبیل تغییر الگوهای جمعیت، سالخوردگی جمعیت ، تأثیرات اقتصادی، و همچنین چالش های جهانی شدن، تحول و ظهور الگوهای بیماری، مهاجرت، و موقیت جغرافیای سیاسی ایران باید از مهمترین مسائل در هر برنامه ریزی استراتژیکی باشد. همچنین، بی عدالتی ها اجتماعی و اقتصادی در شاخص های سلامت از جمله مرگ و میر نوزادان و کودکان MMR، IMR، مشکلات ناشی از بیماری و جراحات (QALY / DALY)، امید به زندگی درکل کشور، وضعیت عدالت را بحرانی نشان می دهد. صرف نظر از پیشرفت های قابل توجه در جنبه های مختلف برنامه های بهداشت و درمان و پیشگیریهای اولیه در ایران، نویسندگان این مقاله «چالش های آینده ی سیستم بهداشت و درمان ایران از منظر عدالت اجتماعی» را به بخش های زیر تقسیم کرده اند: